CONTEXTE
L’articulation fémoro-tibiale ou articulation du genou est stabilisée par plusieurs éléments. Les ligaments collatéraux qui stabilisent les côtés de l’articulation (en médial et latéral) et les ligaments croisés, croisé antérieur et croisé postérieur.
Le ligament croisé antérieur stabilise les mouvements du tibia sous le fémur notamment lors des sports de pivot, il est mis en contrainte en rotation et hyperextension.
Les ruptures du croisé antérieur peuvent survenir des mécanismes d’entorse du genou en torsion ou sur un shoot dans le vide.
Si le ligament est rompu, la stabilité rotatoire du genou est mise à mal et le patient peut souffrir d’une instabilité, elle se traduit généralement par un genou peu stable au changement de direction ou dans les escaliers et des sensations de dérobement.
Ces symptômes sont variables selon les patients et leur état musculaire et méniscal et se confondent parfois avec une entorse bénigne.
Le traitement commence donc dans tous les cas par une immobilisation brève par une attelle puis des séances de rééducation de genou.
En fonction des symptômes persistants au décours et après un examen clinique par votre chirurgien, une IRM est réalisée pour confirmer le diagnostic de rupture.
Il existe donc deux cas de figure : Le patient présentant une instabilité après rééducation et le patient présentant un genou stable.
Dans le premier cas, la rupture a une conséquence sur la fonctionnalité du genou, il faut donc proposer une solution chirurgicale pour reconstruire le ligament croisé.
Dans le cas d’une rupture avec un genou stable l’indication de chirurgie se fait au cas par cas.
L’instabilité chronique pouvant parfois entraîner des lésions d’autres structures du genou à long terme lors de contraintes importantes, il est admis qu’une opération est indiquée chez le sujet jeune et sportif. Néanmoins, chez le patient de plus de 35 ans peu sportif la chirurgie n’est généralement pas indiquée.
Dans tous les cas l’intervention est planifiée avec votre chirurgien au cours d’une consultation, elle est également précédée d’une consultation d’anesthésie et d’un bilan préopératoire visant à minimiser le risque de complications postopératoires et une récupération rapide.
INTERVENTION
La suture d’un ligament croisé antérieur rompu n’est pas possible, l’intervention consiste en une reconstruction du ligament croisé antérieur par une greffe.
L’intervention se déroule dans un bloc opératoire. Le patient est installé sur une table d’opération sur le dos. Un garrot est placé au niveau de la cuisse. L’anesthésie est plus fréquemment une rachi anesthésie (anesthésie du bas du dos jusqu’au pied) mais peut être générale.
Une incision à l’avant du tibia de quelques centimètres permet le prélèvement de deux tendons, le droit interne et le demi tendineux.
Ces deux tendons sont ensuite préparés pour avoir l’aspect d’un ligament croisé.
Le reste de l’intervention se déroule sous arthroscopie. Deux petites incisions à l’avant du genou permettent d’explorer l’articulation à l’aide d’une caméra et de la préparer à recevoir la greffe.
Le tendon prélevé est introduit dans l’articulation et fixé dans des tunnels osseux réalisés sur l’insertion du ligament croisé antérieur rompu sur le fémur et le tibia.
Chez le sportif de haut niveau ou lors d’instabilité très importante, une reconstruction du plan ligamentaire latéral peut être effectuée, il s’agit d’une technique appelé DT3+2, impliquant le prélèvement des mêmes tendons.
La durée d’intervention est d’environ 1h à 1h30.
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RÉÉDUCATION POSTOPÉRATOIRE
L’intervention se déroule habituellement en ambulatoire ou lors d’une hospitalisation d’une nuit. L’appui est autorisé immédiatement et le port d’une attelle lors de la marche uniquement est à maintenir environ 2 semaines.
L’essentiel de la rééducation vise à récupérer le tonus du quadriceps, les amplitudes articulaires et la stabilité du genou. Ce muscle, un des éléments stabilisateurs principal du genou, est très souvent amyotrophié du fait de la douleur pré opératoire et post opératoire.
Le genou est de manière tout à fait habituelle gonflé 4 à 6 semaines post opératoire.
Concernant la reprise sportive, elle se doit d’être progressive. Habituellement elle débute chez le kinésithérapeute par du vélo d’appartement à partir d’environ 10 semaines, les sports types course à pied en ligne sur terrain plat ou sur tapis de course ainsi que la natation sont débutés à 3 mois. Les sports de pivots (football, basket, rugby …) contraignants pour les genoux ne doivent être repris qu’à partir de 6 mois.
L’arrêt de travail pour ce type d’intervention est très variable en fonction de la profession du patient, elle peut donc aller d’1 à 3 mois.
RISQUES ET COMPLICATIONS
Comme tout geste chirurgical cette intervention comporte des risques.
Néanmoins, si votre chirurgien vous propose une intervention c’est qu’il estime que le bénéfice attendu et bien supérieur au risque encouru.
Certains de ces risques sont communs à toute chirurgie comme l’infection pouvant nécessiter un nettoyage du genou, l’hématome post opératoire lié au saignement, très majoritairement traité médicalement (glaçage, marche) ou la survenue d’une phlébite liée à la mise au repos transitoire du membre pouvant parfois conduire à une embolie pulmonaire.
Bien entendu, ces risques sont rares et les protocoles mis en place pendant et après l’intervention par votre chirurgien et votre médecin anesthésiste limitent leur apparition. Leur survenue reste possible.
Certains risques sont inhérents à cette procédure. Il arrive parfois qu’une petite zone à l’avant du genou reste moins sensible quelques semaines à quelques mois en post opératoire lié a l’écartement d’une branche nerveuse du nerf saphène lors du prélèvement des tendons. Cette symptomatologie n’est néanmoins pas douloureuse et ne gêne en aucun cas la rééducation et la fonctionnalité du genou.
Rarement, un tissu cicatriciel excessif peut se former à l’avant de la greffe, gênant la mise en extension complète. C’est ce qu’on appelle un syndrome du cyclope qui nécessite souvent une nouvelle arthroscopie. Cette complication est néanmoins évitable étant donné qu’elle est souvent liée à une rééducation peu efficace ou débutée tardivement.
EN BREF
